Publicerad den 20 mar, 2015

Utmaningar med begränsade resurser

I januari och februari var Bertil Malmodin, internmedicinare från Falun, vid Chikankatasjukhuset i Zambia där han arbetade på avdelningen för kvinnliga patienter och i öppenvårds mottagningen. Här har han skrivit om vilka patienter som var vanliga och de utmaningar som finns när man jobbar med begränsade resurser. 

Sjukhuset, Chikankata, Zambia 2015

Nu för tiden ska man anlita facebook och andra socila "nätmedel" för att kommunicera på plats i Zambia med Sverige, men jag håller mig med handskriven dagbok fortfarande. Här följer en del "daganteckningar", i stort är de ordagrant återgivna och inom parentes förtydliganden.

16/1 Första dagen. Sjukhuset i Chicankata har samma grundkonstruktion som övriga landsbygdssjukhus jag sett i Kenya och Zambia. Vitkalkade envåningspaviljonger, oftast med blåfärgad grund. Maleward, femaleward, childrens ward och maternity är de stora avdelningarna förbundna med öppna "sjukhuskorridorer". Serviceavdelningar är ett laboratoriun, en röntgen med ultraljud och ett apotek . En öppenvårdsmottagning av varierande storlek med oftast stor patientgenomströmning. I Chikankata finns två riktade mottagingar. En för HIVpostiva och deras ARVbehandling, (antiretroviral) och en mottagning för TBCpatienter "chest clinic" .Dessutom en omfattande OPD, out patient clinic.
Få patienter inlagda, belagt till en tredjedel. Diagnoser är AIDS med eller utan TBC. Grava anemier, knappt några patienter med hb högre än 9,0 (vara >11). Ett leprasjuk med alla tår och fingrar borta. Ligger nu inne för ett sår på ena foten. Får se om jag stannar på femaleward och OPD eller "room 8" som den kallades , då mottagningen är i rum 8. I " room 8" mycket hypertoni och diabeteskontroller. Patienterna ses varje månad. En del akutfall. Gynekologi med inkompletta missfall, läggs in . En pojke med humerusfraktur, fick sk hanging cast. En halvåring med bröstabscess, dränerad utan sedering, hade inte gått på någon barnklinik i Sverige.
Valpropagandan igång. Bilar med bilder på kandidaterna kör runt och tutar. Val på tisdag, som är helgdag. Aldrig varit oroligheter vid val tidigare i Zambia, hoppas den traditionen fortsätter.
I New African ( ett mycket bra månadsmagasin ) fortsätter debatterna från tidigare år. Västs patroniserande inställning till "det fattiga hjälplösa "Afrika. Nu Geldoffs Band Aid om Ebola, som ses närmast som en skymf, ett förtal av Afrika. Uppmaningen till Geldoff och hans kompiasar är att aktivt motarbeta korruptionen i och det ekonomiska utnyttjande av afrikanska stater, i stället för att bistå Afrika på ett kolonialt sätt. Den debatten lär fortsätta. Afrikanen får säga "nej tack. Behåll det koloniala stödet vi vill inte ha det."

23/1 På avdelningen två kvinnor med svår dyspné (andnöd). Den ena med vänstra lungan helt tät med blodigt exsudat (utgjutning). Känt sedan fyra månader. Oklar orsak. TBCbehandling pågår. Om malignitet oklart. Datortomografi av bröstkorgen på univeristetssjukhuset i Lusaka skulle kosta patienten 900 kwacha, drygt 1000 Skr, vilket hon naturligtvis inte har råd med. Resultet från en sådan undersökning gör nog ingen skillnad. Behandlingar som kan bli aktuella kommer att vara för dyra. Den andra kvinnan har hjärtsvikt, förstorat hjärta på röntgen som görs på sjukhuset. Ung kvinna med oklar orsak.
På morgonmötena innan arbetsdagens start togs olika problem upp. Blodförråden slut i Zambia. Hb 4-5 får klara sig utan blod. Ambulanstransporter nattetid eller efter mörkrets inbrott tveksamma, på grund av vägkvalité och bör bara göras på vitalindikation.

24/1 Lördag-Helgrond på sjukhuset med jouren. "Admittance ward", en intagningasavdelning ,där oklara patientfall skrivs in för att antingen bli hemskrivna eller inlagda på morgonen.
Ett barn, fyra år med pneumoni. Mådde ganska bra. Blev inlagd. En kvinna med lätt malaria. Gick hem med fortsatt Coartem mot malarian. En kvinna knappt 50 år gammal, med HIV och anemi, hb 6. Temptoppar. Inlagd. En äldre kvinna.Oklar ögonlockssvulland och polyartriter (inflammation i flera leder). Inlagd för utredning. En kvinna med hosta och upphostningar. Oklart om HIV och TBC. På barnavdelningen dog en sexveckor gammal pojke. Aldrig kommit igång riktigt efter förlossningen.
På maleward en ung man med feber som inte gått ned på antibiotika. Visade sig ha CD4 på 40 (uttalat nedtryckt immunförsvar pga HIV).
På femaleward mådde kvinnan, som tappats på 2 + 2 liter ur vänstra lungsäcken, bra. Frågan är hur hon ska tas om hand fortsättningsvis.Yttterligare utredning verkar utesluten av ekonomiska skäl.

25/1 Söndag -helgrond. På intagningsavdelningen ligger en "efterbliven" kvinna med infekterad exkoliativ dermatit fult eczem i ansiktet och på händerna. En man, även han speciell psykiskt, med nedsatt rörlighet i armar och ben. Uppgavs som tetrapleigisk (förlamad armar och ben) men var inte det. Haft besvär i tre år och gått till traditionella medicinare. Symtomen hade nu förvärrats. Äldre man ,60+ med spridd cancer i buken. En 4 åring med bröstabscees, öppnad i Ketamin. På maternity två förlossningar. En färdig och en i full gång. Kvinnan med hyperventilation psykogen orsak?. På barnavedlningen några som skickades hem. Kvinnan med polyartrtit och svullna ögonloch bättre på kortison. Blödande kvinna i vecka 28 blödde lite fortfarande. Lades in för fortsatt vila och observation.

27/1 Nu gått två veckor. Arbetsinsatsen har varit femalewardronder och OPD innan och efter lunch.
Beläggningen 10-15 patienter med diagnoserna: Blödningsbekymmer, oftast missfall. HIV med komplikationer. Hjärtsvikt. Oklara lungsäcksutgjutningar. Pellagra? (B3 vitaminbrist) Nefrotiskt syndrom? (njursvikt).
På maleward ung man med hjärtsvikt efter förmodligen reumatisk feber. Transplanatationsll i Sverige. Oklara neurologiska bekymmer. Utredning svårt då DT (skiktröntgen) dyrt för patienten och görs i Lusaka.
På OPD: URTI (övre luftvägsinfektioner), HIV med komplikationer. PID (infektioner i underlivet). Värkproblematik. Hypertoni. Diabetes. Uppföljning av olika oklara fall som satts på behandling. Antalet patienter mycket varierande.

29/1 Igår besök hemma hos "the chief" en äldre kvinna. Sköterska och barnmorska som ärvt sin position utifrån rena monarkistiska arvsregler.Tilltalades också "your highness". Hennes funktion var tydligen ett slags mellanled mellan folket i Chikankata och centralmakten i Lusaka. Hon verkar delta i "the court", alltså rättsliga tvister. Kanske en föråldrad funktion,men har kanske en plats i ett övergångsskede.
Presidentvalet förlöpte utan större oroligheter vad jag förstått. Företag och offentliga institutioner hyllade den nye presidenten i stora annonser i tidningarna.
Morgonmötet. OPD verkar fungera mindre bra.Ofta ingen på plats trots "on duty". Blod hämtat i Livingstone. Monitorering dålig på RTVpatienter inget startvärde på CD4 och dålig uppföljning labmässigt. Tvåa från slutet i provinsen vad gäller bedömd kvalité på mottagningen.

3/2 Nu tre veckor i Chikankata. Sjukhuset fungear bättre än Mpongwe ur min synpunkt. Kan bero på att de utmärkta yngre kollegorna, Curian, Phiri och Kalenga är lätta att samarbeta med. De verkar uppleva ett behov av diskussion och synpunkter och även viss avlastning. De är mycket ambitiösa vid rondandet. Gör utförliga anteckningar, kan ibland vara svårlästa, har planer för patienternas utredning och behandlning.

5/2 Idag i rum 8 en sexåring med hjärtsjukdom. Orkar inte som kompisarna. Kraftigt blåsljud och "klubbfingrar". Förmodligen medfött hjärtfel med viss shuntning. Svårt att se om en svart är cyanotisk.
14 årig flicka med diabetes och B-Glucos 27. Ej fastevärde. Las in för justering. Har Insulin Lente 15E + 10E. En regim som inte skulle godkännas av barnläklare i Sverige.
Dödsorsaksstatistiken och inhläggningsstatistiken nämner inte AIDS eller RVD (retroviral disease) som den eufemistiska acronymen lyder. Måste komma ihåg att fråga varför AIDS lyser med sin frånvaro, trots att ett stort antal har HIV som "co factor" till sina akuta sjukdomar.
Esther (dr Curian) strider vidare för att få prover tagna. CD4 (nödvändigt för att värdera behandlingseffekt) kan saknas mer än halvårsvis på HIV mottagningen.

9/2 Enligt chefläkaren är alla diagnoser akuta dödsorsaker och inläggningsorsaker, så därför ingen AIDS. Vilket är tveksamt om det en blir bra hälso och diagnosstatistik utan att väga in HIV.

11/2 14åringen gick hem. Fasteblodsocker runt 10, annars 15. Inte bra med andra ord. Kommer på uppföljning. Malnutrierade kvinnan hem. Kvinnan med anemi hb5 nu 6 efter blod fick åka hem, då inget mer blod finns att ge.
Eftermiddagspromenad via marknaden. Sex ägg, sex buns(små småfranska), fyra tomater, en aubergine, en gul lök och två mangos för 13 Kwacha, cirka 15 kronor.

16/2 Astmasäsong? Tre inne på avdelningen med obstruktiva besvär (trångt i luftvägarna). De patienterna finns inte hemma (i Sverige), beror nog på avsaknaden av inhalatiosbehandling i Zambia. Akut behandling med teofyllamin, kortison och ventolinetabletter. Inte den optimala behandlingen.
Den meningitsjuka (hjärnhinneinfektion) bättre. Tyvärr antibiotikan hon skulle fortsatt behöva slut, får bensylpenicillin i stället. Hoppas hon inte recidiverar (blir sjuk igen). Visar sig vara HIVpositiv.
Ett fult kaposifall till på maleward (Kaposi en tumörsjukdom med starkt samband med AIDS).
Uppskattningsvis är åtminstone en fjärdedel av inläggningsfallen "on HAART" (aktiv HIVbehandling) men med infektioner av oklar art, hjärtsvikt eller malnutrition som akut inläggningsorsak.

Ovanstående är ett försök att spegla vardagen för en svensk medicinare på ett zambiskt sjukhus som fungerar bra utifrån sina förutsättningar.